Bestel-maar, declareer-maar, betaal-maar

Graag deel ik met u een waargebeurd verhaal dat mijns inziens tekenend is voor een grote weeffout in het Nederlandse zorgstelsel: de arts, zorgproducent, declarant kan gewoon zijn gang gaan; bestel-maar, declareer-maar, betaal-maar (vrij naar Rowwen Hèze – Bestel Maar). Zorgproducten (artsen en andere zorgprofessionals) leveren zorgdiensten en -producten aan zorgconsumenten. Deze diensten en producten zijn vervat in vele verschillende codes, met tientallen (zo niet honderden) standaarden ten behoeve van opname in databases voor declaraties, betalingen, kwaliteitsmetingen etc. Mijn vrouw was in de  zomer van 2009 bij haar tandarts geweest en omdat de tandarts geen declaraties rechtstreeks aan de zorgverzekeraar kan sturen (waarom zij niet en alle andere zorgproducenten wel?), wordt de factuur eerst betaald door de consument zelf, die de factuur op zijn beurt declareert bij de zorgverzekeraar. In ons geval, had de tandarts een verdoving (zorgdienst) dubbel gedeclareerd (code A10 en T82), waarop mijn verzekeraar besloot om deze dubbele declaratie niet uit te keren. Op mijn beurt volg ik mijn verzekeraar die ter bepaling van declarabiliteit een fantastisch systeem heeft, waarin per verzekerde, per element, bepaald wordt aan de hand van de verzekeringsvoorwaarden en historisch declaratiegedrag of geld uitgekeerd wordt. Dus trek ik dat dubbel gedeclareerde bedrag ook weer af van mijn betaling aan de tandarts, die daarop protesteert en stelt dat hij wel zeker die handeling heeft uitgevoerd en daarom nog steeds betaling verlangt van mij. De email-corespondentie staat hier te lezen: smithuis declaratie. En dan te bedenken dat de tarieven in 2010 ook nog eens tot 23% verhoogd gaan worden blijkens een artikel op independer.nl. Wie het snapt mag het zeggen.

Ik deel voorts een aantal overwegingen met u:

a* de codes die gehanteerd worden door de verschillende zorgproducenten gebruikt worden staan nergens overzichtelijk op een door de overheid gecontroleerde website;
b* er bestaat geen historisch overzicht van wat die codes in het verleden inhielden en kostten;
c* in de wet  (ZVW) is opgenomen dat indien er een “medische noodzaak” bestaat, de handeling / product te allen tijde verzekerd is en dus betaald wordt door de zorgverzekering;
d* de zorgproducent is de enige die “medische noodzaak” mag bepalen (niet de consument, niet de overheid, niet de verzekeraar);
e* een zorgproducent heeft een economisch motief: inkomensmaximalisatie (IB), of winstmaximalisatie (Vpb);
f* een zorgverzekeraar heeft GEEN economisch motief; de kosten die zij betaalt worden toch wel vergoed uit de premie-inkomsten en het vereveningsfonds. Wie de de financiele resultaten van de 4 grootste zorgverzekeraars bestudeert bemerkt dat financiele resultaten van de afgelopen 3 jaren niet van dien aard zijn, dat een belegger hier warm voor loopt. Met alle respect voor alle goedbedoelde inspanningen van de verzekeraars zijn deze in wezen niets anders dan een financiele appendix van de overheid geworden (Achmea, Menzis, CZ, UVIT);
g* de zorgproducent stelt vanwege punten c, d, e en f daarmee zijn eigen omzet/inkomen veilig;
h* een zorgconsument moet ieder jaar weer een paar % extra premie betalen en ondergaat dat gelaten, want de verschillen tussen de zorgverzekeraars zijn miniem en “alles wordt toch duurder”;
i* de overheid (Min.VWS) wil al jaren dat de collectieve kosten voor de zorg dalen (zeker in het licht van de aanstaande vergrijzing);
j* een zorgconsument weet in veel gevallen niet WAT hem aan zorgdiensten en -producten is geleverd omdat j1* de rekeningen rechtstreeks naar de zorgverzekeraar gaan en j2* de codes niet duidelijk omschreven zijn. In de “normale economie” tekent een ontvanger altijd een pakbon / opdrachtbon voor ontvangen producten en diensten, in de zorg is dat schijnbaar onmogelijk;
k* in de “normale economie” wordt voor levering een offerte gedaan; in de zorgeconomie wordt dat ook niet gedaan want “het wordt toch wel betaald”.
l* in de “normale economie” weet een consument welke leverancier (i.c. zorgproducten/arts) een goede leverancier is, en kiest aan de hand van prijs en kwaliteit zijn product of leverancier uit. Dat doet u toch ook als u een nieuwe fiets, auto, computer koopt of een vakantie boekt? Wat zou het helpen als een consument een ranglijst kon zien online met de beste [tandarts] voor [tweevlaksvullingen], die gerate is in [2008] door [vrouwen], in de [leeftijdscategorie 30 - 40 jaar], in het [postcodegebied 2011 - 2015]. Of in dezelfde analogie; wat is het beste medicijn voor iemand zoals ik, met mijn aandoening?

Dat vergt alleen wat openheid van databases. Amazon, Yahoo Google kan consumenten leveranciers en producten laten waarderen. Maar in de zorg kan het niet vanwege de altijd aanwezige beer op de weg die “privacy” genoemd wordt. Of “ethiek” is ook zo’n mooie kapstok, want “je gaat toch geen schandpaal maken van slechte artsen”? En delen van informatie over patienten? No way! Als een consument bij de ene apotheek vertrekt om naar een andere apotheek te gaan waar hij om wat voor reden dan ook betere service krijgt (want de medicijnen zijn van Groningen tot Maastricht toch overal gelijk) dient dossier-overdracht plaats te vinden. Wettelijk verplicht. Maar het aantal apothekers die daaraan geen medewerking verlenen zijn ontelbaar. Of artsen in een ziekenhuis (maar uit verschillende maatschappen) die geen informatie delen over dezelfde patient/zorgconsument/klant – want stel je eens voor dat er collegiaal commentaar komt! Het EPD tracht(te) daar verandering in te brengen. Maar helaas weet de beroepsgroep van zorgproducten ook deze minister (de zoveelste op rij) weer zo te pesten dat met al het getraineer we helaas mijnheer Klink ook niet zullen kunnen gaan feliciteren met een fraai resultaat binnen zijn huidige ambtstermijn.

Ondertussen blijft transparantie maximaal gefrustreerd, wordt het basispakket verder uitgekleed. 25% Kostenstijging in 5 jaar tijd. Welke branche kent u waar zulke kostenstijgingen zich voordoen? Of wat dacht u van de toename van het aantal apotheken (retail medicijnen) in Nederland tot 2005. Vanwege het preferentiebeleid neemt dat aantal wel weer af, en zal mijns inziens die daling nog wel een jaar of 10 doorgaan tot we er zo’n 700 – 900 overhouden. Heeft u bemerkt dat de farmaceutische zorg beter is geworden de afgelopen 10 jaar door al nieuwe medicijn-retailers?  Het preferentiebeleid heeft in 2008 zo’n 350 miljoen euro aan marges weggehaald bij de apotheken (retailmarge). Dat is dus 350 miljoen minder “schade” voor de verzekeraars. Is uw verzekeringspremie ook goedkoper geworden in 2009?

Het basis zorgverzekeringspakket verschraald en steeds meer zorgproducten en -diensten worden in de aanvullende verzekering gestopt, waardoor  het geld niet meer via de minister betaald wordt, maar door de consument zelf die dat op zijn beurt weer gaat halen (via vakbonden etc.) bij de werkgevers, die op hun beurt terecht gaan klagen over te hoge kosten voor arbeid en verslechterde internationale concurrentiepositie, hun productie gaan verplaatsen naar goedkopere landen en we ons in dit land hiermee ook in de eigen voet schieten.

Er is een oplossing: maak de consument(-enpositie) sterker. Laat normale economische motieven hun werk doen en dan komen vanzelf de goede zorgproducenten bovendrijven. Ik sprak afgelopen zomer een bestuurder van een van de 4 grote zorgverzekeraars en stelde voor om de geanonimiseerde declaratie-data (een zorghandeling / -declaratie is dan op geen enkele wijze terug te voeren op een individuele consument) van de afgelopen 10 jaar gewoon vrij te downloaden op een website te plaatsen. Waarna vanzelf allerlei mensen deze data gaan bestuderen, analyseren. Data is in deze tijd een grondstof geworden. Grondstof voor Informatie.  Informatie waarop echt beleid gemaakt kan worden. Beleid dat niet meer gebaseerd is op de eigen interpretatie van verschillende beroepsgroepen die met hun eigen agenda, een kort samengevat rapport uitgeven in een boekje dat 17 maanden na enig kalenderjaar wordt rondgedeeld aan een paar intimi. Minister doorbreek de macht van de gatekeepers in de zorg en eis dat data over die zorg vrij komt, zodat de consument weet, wat hij waar kan halen. 17 Miljoen Nederlanders gaan vanzelf die verandering in gang zetten. Alleen zo kunnen we het bestelgedrag veranderen!

Rest mij, ter voorkoming van onbedoelde kritiek, te vermelden dat er gelukkig heel veel goede zorgverleners en zorgverzekeraars zijn in dit land.

Een heuse beroeps-discussie

Ik kopieer hier letterlijk een forumdiscussie van FarmaAcuteel, een website voor apothekers waar ik de dames en heren probeer(de) aan te zetten tot een opener houding, en meer klantliefde.

(even omhoog scrollen voor begin van de discussie).

 

Met groet, Bart

functionele bekostiging = lumpsum healthcare?

23-jun-09 mocht ik bijzitten bij een farmadebat in Huizen. Mooie zaal, goed georganiseerd door Gerhard Bruggink die hele series van die bijeenkomsten rondom farmacie organiseert. Het thema vandaag was ‘Functionele aanspraak farmacie: een veelkoppig monster?’. [Functionele aanspraak] (FA) staat tegenover het begrip van [functionele bekostiging] (FB). Dat laatste is een nieuwe vorm van keten-dbc’s (die nog gemaakt moeten worden) met als doel de keten van (sequentiële of parallelle) zorgdiensten en -producten onder te brengen in een pakketje, dat aangeboden gaat worden door (nog op te richten) rechtspersonen met als doel een overzichtelijker zorglandschap. Een ziekte = een oplossing = een prijs.

Laat me wat overwegingen met u delen:
* we hebben in dit land dbc’s bedacht, een mooie lijst van coderingen die staan voor zorgdiensten. Op basis van een [dbc] mag een [zorgaanbieder] een bepaalde [prijs] voor een [dienst] declareren bij een [zorgverzekeraar]. In het geval van de functionele bekostiging (FB) zullen er [keten-dbc's] (kdc) ontwikkeld moeten worden. U heeft Diabetes, even checken…. ja dat is kdc#145a… is Eur 1823 per jaar (fictief bedrag) voor alle [standaard zorg]. Standaard?

* De standaard. Dat is “goede zorg”. Wat is “goed”? Uuhm… nou ja dat je doorleeft en zelf goed let op je eet-, beweegpatroon? Want dat is wel je eigen verantwoordelijkheid! En natuurlijk moet de zorg geleverd worden conform de Diabetes-zorgstandaard (heel mooi consumer-driven initiatief overigens).

* De functionele bekostiging kent een antagonist: de [functionele aanspraak]. Dat houdt zoveel in als, als ik het als consument echt nodig heb (en dat vind mijn arts ook – want die kent daaraan het labeltje “medische noodzaak” toe) dan heb ik er gewoon recht op, en krijg ik het betaald ook. De CG-Raad vond gisteren dat er “nog wel wat licht zat tussen de definitie van functionele bekostiging en aanspraak”, en dus moet daarover alvast doorgepraat worden. Laat het nou net de bedoeling zijn om daar wat licht tussen te laten schijnen. Dat licht noemt men ook wel “eigen verantwoordelijkheid”. Maar ja, hoe meet je die nou weer op [outcome]? Want we moeten niet meten op [input] (wat heb je geconsumeerd en wat kost dat allemaal), maar op [outcome]. En wat kan ik er als consument nou aan doen, als ik ziek word? Sterker nog, wat kan mijn ZV er aan doen, dat ik er een verkeerde leefstijl op na hou?

* De FB wordt straks, zo is het plan, geleverd door zogenaamde zorggroepen (ZG). Dat zijn in een B.V., N.V., stichting of anderszins gegoten maatschap (in ieder geval een juridische entiteit bij de KvK geregistreerd) van samenwerkende, anders zelfstandige (met hun eigen B.V. of eenmanszaak) zorgaanbieders. Bijvoorbeeld hier (opsomming kort gehouden omwille van duidelijkheid): huisarts, fysiotherapeut, internist, en wellicht straks ook de apotheker. Deze ZG’s worden de onderhandelingspartner voor de zorgverzekeraars (ZV).

* De partners / aandeelhouders / zorgaanbieders in de ZG gaan intern onderhandelen over hun omzet-aandeel. “Als jij nou twee keer per jaar een telefonisch consult doet i.p.v. een fysiek huisbezoek is dat …. dan lever ik wel de generieke medicijnen uit… en doen we een abo’tje van maximaal 3 keer op de fysio”. “Uh.. nou nee, want ik doe nu gemiddeld al 4 consulten per diabeet per jaar?!”.”Ok, dan doe jij 2 fysieke consulten, en 2 telefonische”. “… ok, dat is dan Eur 845 / jaar, + admin.kosten + huisvesting + personeel = 1867 euro’ ! Sh… Nog een keer. “Ja maar jongens, wacht eens even – ik stuur dan 14% van de klanten gewoon door naar het ziekenhuis, wegens medische noodzaak! ” Aah, goed idee! – ok, dan pakken we toch nog Eur 135 per klant”. Keer 3400 koppen … ja, dat is wel mooi toch?  ”ja, maar dan wil ik wel een kick back vanuit jullie maatschap in 2011. Geïndexeerd!”

* De ZV schrijft voor het gebied Amsterdam een tender uit voor “goede diabeteszorg”. Er zijn 12 ZG’s die inschrijven en die gaan allemaal akkoord met het laagst onderhandelde tarief van Eur 1795 per jaar voor “goede diabeteszorg”.

* Gedurende het jaar blijkt dat de zorgconsument-met-diabetes-die-verzekerd-is-bij-de-ZV en dus bij een van de beste ZG’s-van Amsterdam is ingedeeld niet helemaal lekker te reageren op zijn medicatie, wat last krijgt van zijn voeten… Een nieuwe kwartaal-voorraad medicijnen is net uitgeleverd – maar de huisarts schrijft toch een ander medicijn voor, want hij heeft toch de eed van Hippocrates afgelegd en wil de beste zorg bieden aan zijn klant. Budgetoverschrijding… De fysio wordt terug-geroepen… nog minder besteedbaar budget in de ZG! Help! Is dat ondernemersrisico voor de ZG-B.V.? Of gaat de rekening wegens “medische noodzaak” toch naar de ZV toe?

We hebben in dit land honderden systemen om zorg te standaardiseren, homogeniseren, extraheren, abstraheren en te specialiseren. Het wordt er allemaal niet overzichtelijker op. Standaarden en richtlijnen worden gemaakt om er later weer van af te wijken. Discussies over de suprematie van het ene of het andere systeem zijn aan de orde van de dag. We hebben al: dbc’s, het vereveningssysteem voor de ZV’s.  We hebben de AWBZ, de ZW, CQ-index, benchmark-systemen, CAK-index, IB-aftrekposten bijzondere zorgkosten, claw backs etc.etc. Nu nog eentje er bij?! Och arme de ZV’s die dit straks allemaal weer moeten inpassen in hun automatiseringssystemen. Hieperdepiep hoera voor de automatiseerders die er weer wat tegenaan mogen programmeren. Als de FB gepareerd gaat worden door de FA, met een klein beetje licht ertussen, is het dan allemaal wel de moeite waard? Henk Eleveld, adviserend apotheker van Menzis en panellid gisteren, pleitte terecht, voor meer aandacht voor preventie, ziet toewijzingsproblemen bij co-morbiditeit (moet ik dan naar 3 verschillende ZG’s?) en vreest de administratieve last die de FB met zich meebrengt. En ook de snelheid waarmee alles opgetuigd moet worden!

———–

De economie is een sociale wetenschap. Een veel gebruikte modus om tot een voor de consument passend (medisch-) economisch optimum te komen is prijs en kwaliteit. Beide onderdelen in deze alledaagse afweging worden de consument structureel onthouden in de zorg-economie. Hij (de consument die direct en indirect toch de premies betaalt) weet niet wat iets kost, en hij kan nergens toegankelijk (website) zien wat andere (soortgelijke) zorgconsumenten nou precies vinden van de zorgaanbieder (arts, ziekenhuis, ZG etc.) of het zorgproduct (medicijnen, hulpmiddelen etc.). “Quality is a happy customer”, hing vroeger aan de magazijnmuren van mijn oude bedrijf. Want een gelukkige klant komt terug, en dat is precies wat een ondernemer wil. Maar een (chronische) ZORGconsument “die komt toch wel terug”. So, who cares?

De functionele bekostiging komt naast ! de normale zorgconsumptie-vergoedingen-systematiek te staan. Dus het draagt wel bij aan de keuzevrijheid van de consument, maar of die daar nou gebruik van gaat maken (opgesloten in een ZG), als hij ook vrij mag kiezen? De kosten in de zorg zullen de komende jaren schrikbarend stijgen. Die volumegroei wordt veroorzaakt door de vergrijzing en door duurdere behandelingen. Ergens zal de wal het schip keren, ergens zal de overheid niet alles meer kunnen betalen. Dat betekent dat het basispakket vanzelf gaat verschralen en meer zorg naar de aanvullende verzekeringspakketten zal gaan. Dat brengt een belangrijk deel van de kosten direct  bij of de werknemer of zijn werkgever. En laat die werkgever nou prima kunnen onderhandelen over prijs en kwaliteit! Maar als de kosten voor zorg gewoon doorstijgen, zullen die kosten ook door de werkgever terugverdiend moeten worden > en dat maakt de Nederlandse producten weer duurder ten opzichte van de internationale competitie. Zo was in 2002 een GM-auto USD1350 duurder dan een Toyota-auto. De rest van het verhaal kent u.

Het wordt tijd voor een andere systematiek voor de ZV en overheid: maak van uw klant uw inkoper! Informeer hem transparant, online over wie de beste tandarts voor tweevlaksvullingen is in Maastricht en 5 kilometer daarbuiten, <ge-rate> door diezelfde consumenten in combinatie met prijs-, wachttijd-, pijnbestrijdings-, CQ en andere indicatoren! Maak van uw klant uw inkoper! En beloon hem voor het vinden van de beste kwaliteit met een lagere premie of een bonus of iets anders. Dan heeft u echt consumer-driven healthcare En uw klant wordt blij. En dat is pas echte winst, want een blije klant…

Dag dokter, hallo database

De Japanse provider NTT Docomo heeft op een elektronicabeurs een prototype getoond van een telefoon waarvan de hardware met modules uitbreidbaar is. Het toestel kan onder meer worden voorzien van een bloedanalyseapparaat en een fluit. Heel handig bijvoorbeeld voor diabetici.

NTT Docomo toonde het toestel op de JPCA-beurs in Tokio. Het gaat om een telefoon met alleen basisfuncties, die door middel van de uitbreidingen van diverse extra functies kan worden voorzien. De gedachte daarachter is dat veel gebruikers sommige functionaliteit die nu vaak standaard op toestellen aanwezig is, helemaal niet nodig hebben.

De provider, een van de grootste van Japan, presenteerde een prototype dat vooralsnog van drie verschillende uitbreidingen kan worden voorzien. De eerste uitbreiding is een bloedtester, die iemands bloed kan analyseren en de uitslagen naar een arts kan doorsturen. De tweede is een e-bookreader, die als boekrol is vormgegeven. De derde is een fluit, waarvan de geluiden via internet kunnen worden doorgestuurd; op deze manier zouden gebruikers op afstand muziek met elkaar kunnen maken.

De provider, die ook onder eigen naam toestellen op de markt brengt, gaf zijn r&d-afdelingen opdracht om na te denken over hoe telefoons er over zes jaar uit zullen zien. Het prototype dat het resultaat van dit onderzoek is, komt voorlopig nog niet op de markt: de provider wil eerst samenwerkingsverbanden met derden sluiten voor de productie van de uitbreidingen.

Vorig jaar schreef ik hier al over in de Concept Sheet, maar de technologische en ambtelijke molens draaien helaas niet zo snel. Dat het er aan gaat komen, is wel zeker. Dat de techynologie <open source> wordt aangeboden en daarom sneller en goedkoper beschikbaar zal komen is ook geen vraag meer. De vraag is, wanneer het op de markt komt.

De mobiele telefoon is de perfecte communicatie-hub voor een PAN (Personal Area Netwerk). Een PAN kan vele verschillende sensoren bevatten die zaken voor ons in de gaten houden en bij naderend onheil ons waarschuwen, maar bijvoorbeeld de meetdata (na consument toestemming) ook kunnen doorsturen naar een online database, waar de database zelf de beslissing maakt of er ingegrepen dient te worden door bijvoorbeeld een arts of dat de meetwaarden binnen de (door vele artsen op basis van empirische data vastgestelde- ) bandbreedte blijven.

Er zullen dus apparaatjes gemaakt worden die hun data via de mobiele telefoon zullen gaan rapporteren aan de buitenwereld. De (interpretatie-) functie van een arts zal worden overgenomen door databases die 24/7 beslissingen kunnen nemen, nooit moe zijn, en die op basis van steeds meer beschikbare (anonieme) meetdata van andere consumenten steeds slimmer wordt. Want een diabeet in Frankrijk is echt niet anders dan in Nederland of Engeland. Dus waarom zouden we ons beperken tot nationale datasets & onderzoeken als we gratis die geanonomiseerde data kunnen gebruiken?

Die <Personal Health Agents> zullen de transparantie van de zorgkwaliteit doen vergroten, de economisch toegevoegde waarde van artsen verplaatsen naar fysieke handelingen (opereren) in plaats van data-interpretatie en ze zullen de zorgdiensten arbeidsextensiever maken – wat hard nodig is met een vergrijzende bevolking.

EPD, Eerst Publieke Discussie

We zijn er al een jaar of 15 mee bezig in dit land, het praten over het EPD, ofwel het Electronische Patienten Dossier. Het is namelijk wel zo handig om in een goed georganiseerde administratie <live> te kunnen zien wat iemand mankeert, welke medicijnen gebruikt worden etc. Zeker in geval van calamiteiten. Er gaan per dag 10 mensen in Nederland dood aan het verkeerd gebruik van medicijnen. En er zijn vele duizenden vermijdbare ziekenhuisopnames, als we met z’n allen de juiste medicatie zouden voorschrijven.

In de kern is er de afgelopen 20 jaar  (sinds de opkomst van de PC en er tienduizenden van die dingen neergezet) een lappendeken van verschillende systemen over het land (de wereld) gelegd. Die systemen zijn onderverdeeld naar toepassingsgebieden: FIS staat voor Fysiotherapie Informatie Systeem, HIS staat voor Huisarts – - , AIS voor apotheek – -, ZIS voor ziekenhuis – -, PIS voor patient – -, VIS voor verzekerden – -, TIS voor de tandarts, SIS voor de specialisten, MIS voor de manuele therapeut. Al die IS’en samen noemen we ook wel XIS waarbij X de grote grote onbekende is.

Een paar jaar geleden al werd onderkend dat het vervelende van al die XIS’en is dat ze allemaal op lokale hard disks draaien bij de betreffende zorgproducent. Net zoals u niet wilt dat uw buurman via uw open Wifi bij u op de harddisk kan meekijken, zo wil een zorgprofessional dat ook niet (privacy-verantwoordelijkheden). Dus stel u bent zorgconsument en moet (onverhoopt) bij alle voorgaande zorgprofessionals langs voor uw behandeling, dat “bestaat” u in al die verschillende systemen, uw data (naam, adres, woonplaats, waar verzekerd, welk polisnummer, telefoonnnummer etc.) staat op al die verschillende hard disks. Stel dat u verhuist… inderdaad… in alle systemen apart aanpassen. Da’s niet handig. Dus bedacht men in het bedrijfsleven OZIS. Deze door leveranciers van systemen gestarte datastandaard (“voornaam” mag maximaal 50 alfanumerieke karakters hebben, “leeftijd” beschrijven we als dd-mm-jjjj etc) maakte in ieder geval al wat goed. HL7 is een meer internationaal georienteerde datastandaard, maar weer net wat anders. Zo zijn er ook weer (waar niet) tientallen verschillende (soorten) datastandaarden.

Er zijn twee grote dataproducenten / dataverwerkers in de zorg: de zorgprofessional en de verzekeraars. De eerste groep van enkele tienduizenden harddisks en honderden systemen heeft vooral medische data van u. De verzekeraars (in wezen 4 bedrijven in dit land) hebben (quasi-)medische en financiele data over u. De eigendomsvraag hoef ik niet opnieuw te behandelen; die data is van de consument, van u. Maar er is hier een verschil tussen hebben en krijgen. En krijgen op manier waarmee u zich als consument beter kunt informeren dan u nu kunt. Ooit geprobeerd om van uw verzekeraar een Excelsheet te krijgen met uw medicijnverbruik van de afgelopen 2 jaar?

Een belangrijke 3e dataproducent moet in mijn optiek de consument zijn, die via een open source (dus goed beveiligd), met een open data standaard, zelf data toevoegt aan zijn medische dossier. De consument typt bijvoorbeeld aan het einde van de dag even zijn bloedwaardes in. Of nog beter, hij heeft een metertje aan zijn lichaam, die dat voor hem meet, en de meetdata automatisch post naar een centrale database, goed beveiligd etc.etc.. Via die database kan de consument zijn eigen meetwaarden en medicijngebruik live en anoniem benchmarken ten opzichte van zijn <peers>; “wat schrijft mijn arts nou eigenlijk voor aan andere mannen van 38 jaar met deze bloedwaarden, en mijn aandoening?”. Een site die dat goed door heeft is het Amerikaanse Patientslikeme die gratis een soort zelfmanagementtool ter beschikking stelt aan consumenten met bepaalde aandoeningen. Zo’n site in Nederland zal nog wel even op zich laten wachten, want deze Amerikaanse versie is helaas niet <open source>, en dus vrij toepasbaar door velen.

Google en Microsoft zien medische data in toenemende mate als een interessante datacollectie en dus bieden zij ook gratis hun systemen aan, aan met name Amerikaanse consumenten. Het opmerkelijke is dat consumenten die anoniem, en online aan zelfmanagement doen, en zichzelf kunnen benchmarken, zich beter gaan voelen en de benchmark-resultaten gebruiken voor een betere kwaliteit van leven. Cijfers liegen niet – dus liever een benchmark met 1200 andere diabetici waar ik zelf als patient alles anoniem kan inzien, dan 1 arts die mijn medicijnen bepaalt.

In Nederland gaat “het EPD” er komen. Minister Klink en zijn ambtenaren hebben gelukkig wat doorgeduwd om de zorgprofessionals zo ver te krijgen dat ze data met elkaar willen uitwisselen. We beginnen in de eerstelijns zorg: huisartsen en apothekers. En wat van mijn data wisselen die twee professionals straks met elkaar (hun XIS’en) uit?

Uit de serie huisarts: [datum bezoek], [omschrijving van uw klacht], [voorstel behandeling]
Uit de serie apotheker: [datum recept], [medicijnnaam]

Die [data-elementen] worden door uw zorgprofessional wel handmatig via zijn HIS en AIS ingetypt, zodat men er zeker wat extra handelingen aan heeft en men er dus ook (natuurlijk) extra voor beloond kan worden. En dat terwijl er veel meer voor u als consument relevante data beschikbaar is in die XIS’en. “Maar de beroepsgroepen hebben na ampel beraad (een jaar of 4) besloten dat zij juist slechts deze data wensen uit te wisselen en dus ter beschikking kunnen stellen aan de consument”. Mind you; 7 data-elementen!!

En het mooie is, via een speciaal gemaakte heuse online portal mag u (nadat u zich met uw Digid heeft aangemeld) ook al die interessante data zien! Is dat nou niet te gek?! En u mag ook zelf aangeven of er andere zorgprofessionals bij deze data mogen komen! Zodat als u in hoge nood (u kunt om wat voor reden niet meer communiceren) per brancard een eerste hulp post wordt binnengereden, de broeder in ieder geval via het online EPD kan inzien dat u 11 weken geleden voor uw in het zwembad opgelopen eczeem-tenen een zalfje bij de apotheker hebt gehaald.

Wat nu? In HongKong hebben ze al jaren een EPD voor alle inwoners. Werkt! Bespaart geld. Is dit niet weer een voorbeeld van het “not invented here”-syndroom? Net zoals bijvoorbeel de OV-chip card, of tourniquettes in trein- en metrostations! Wij beginnen in Nederland gewoon van voren af aan, want bij ons beschrijf je een consument toch echt anders dan in Frankrijk, dan in Hong Kong en zeker anders dan in Canada! Hollanders zijn echt andere mensen.

Oplossing: overheid haak aan bij een open datastandaard ! Anders verliest u de grip op die data en dus direct grip op de sector, waar u zoveel geld in stopt. Google en Microsoft staan al klaar om het wel even voor u te regelen!

Open up! Laat de data vrij stromen vanuit al die rare harddisks. Hou op met discussieren en laat leveranciers van systemen zich conformeren aan de open datastandaard.

Een zwarte lijst? Eerst de Black box open!

In reactie op de blogentry van Joep Schrijvers de volgende overweging:

===========

Geachte heer Schrijvers,

Chapeau! Wanneer beginnen we? Maar… in plaats van alleen de slechterikken op een lijst te zetten, zou het zo interessant zijn voor de zorgconsumenten zelf, om ook een lijstje online te kunnen raadplegen met inhoudelijke informatie over GOEDE zorgproducenten (o.m. artsen, fysiotherapeuten en ziekenhuizen).

Als ‘het veld’ nu eens wat databases zou opengooien en geanonimiseerde data ter beschikking zou stellen aan de consument, dan maakt die zelf zijn eigen keuze voor een ziekenhuis of huisarts op basis van prijs en kwaliteit. Ja hoor, nog even en u publiceert ook een prijslijst op uw website – want het basispakket wordt begrijpelijkerwijs uitgekleed (de overheid kan het simpelweg niet meer financieren en dus gaat die rekening naar de private sector waar een paar jaar later de werkgevers en de werknemers op hun beurt gaan stoeien over wie dan de rekening gaat oppakken), en veel zorgdiensten en

-producten zullen via een hellend-vlak-debat in de 2e kamer de komenden jaren overgeheveld worden naar ‘aanvullende verzekeringspaketten’, en dat maakt dat er eindelijk een direct economisch motief komt te liggen bij een zorgconsument.

Juist dat economisch motief (kwaliteit van leverancier, product, dienst, prijs, rating op een lijstje, social recommendations a la Linkedin etc.etc.) zullen de consument van een mak zorg consumerend schaap dat zich overal heen laat sturen, vermaken tot een kritische zorgconsument.

Dus pas al de artsen, verzekeraars en overheid fatsoenlijk data ter beschikking stellen zodat die consument zelf !! kan bepalen wie goed en slecht is, zullen er Goede Lijstjes ontstaan. Maar zo lang zorgproducenten onder het valse voorwendsel van ‘privacy’ geen enkele bit aan data afstaan uit hun HIS, FIS, ZIS, AIS, xIS – zo lang zal er aan het hele stelsel niets veranderen dan een % erbij en een euro’tje eraf. Ik wil als consument best wel weten hoe het voorschrijfgedrag van mijn huisarts (ICPC-code & RVG-code) zich verhoudt tot het voorschrijfgedrag van alle andere huisartsen die medicijnen voorschrijven aan [man], [35-40 jaar], [aandoening=diabetes], [leefstijl=actief], [bmi=26]. Om maar een voorbeeld te noemen.

De komende jaren zal een ‘war for data’ ontstaan – want juist data is de grondstof voor informatie. En inderdaad ‘evidence based’ medicine is de enige juiste weg voorwaarts. Dus waarom dan niet een bak anonieme transactiedata aan de consument ter beschikking stellen zodat die zelf (geholpen door een website met een statistische accordering t.a.v., betrouwbaarheid en zekerheid van conclusies, gemiddelden en SD’s) ‘evidence’ kunnen vergaren?! Top. Technisch kunnen we het vanmiddag nog doen. Organisatorisch moeten we wachten op de eerste zorgproducenten (huisartsen, apothekers bijv.) die hun data ter beschikking willen stellen aan het publiek, en niet aan een of andere prof. in een achteraf-stichting-werkgroep-overlegorgaan dat 2 jaar na kalenderjaar een hoog abstract rapport voltypt en op een omgezaagde boom door het land heenstuurt naar een groep van intimi die enkel de managementsamenvatting lezen en dan overgaan tot de orde van de dag…

Maar goed, we hebben maar een huisarts nodig die mee wil werken – en dan maken we daar samen een beginnetje mee. Als u er eentje vindt (apotheker is ook goed) – laat het me snel weten!

Hoe een 13-jarig jochie – een team van biochemisten verslaat…

met een online game! Oftewel het begin van open source innovatie.

Het aantal echt nieuwe ontwikkelingen in de conventionele farmaceutische industrie loopt al jaren terug. Er zijn in wezen 3 soorten medicijnen:

A. specialité: medicijn met 1 fabrikant, die rondom het medicijn 1 en waarschijnlijk meerdere patenten heeft aangelegd om de miljarden aan R&D terug te kunnen verdienen. Deze fabrikant heeft na registratie in een land, het alleenrecht om het medicijn te verkopen tegen een zelf vastgestelde prijs, waarna de marktbewerkingsfase begint > het genereren van omzet en dus het (in-)direct beïnvloeden van voorschrijvers en (potentiële) gebruikers,
B. generiek: medicijn waarvan de patenttermijn is verstreken en dat dus door meerdere fabrikanten geproduceerd kan worden. Deze fabrikanten concurreren op productietechniek, inkoop grondstoffen, distributie, marketing etc. Deze categorie medicijnen is vanwege het Nederlandse preferentiebeleid onder prijsdruk komen te staan, doordat verzekeraars het wettelijk vastgelegde (en rechterlijk getoetste) recht op reversed auction hebben toegepast.
C. metoo: een medicijn dat gebaseerd is op een specialité-medicijn (het patent wordt na 2 jaar geopend en dus kan iedereen dan de samenstelling van het medicijn lezen), maar met net 2% ander bindmiddel of 3% andere werkzame stof. Geen R&D kosten maar wel een patent, en dus alleen verkooprecht in een land waar een registratie wordt verkregen. Dus dubbel geluk: lage inkoopkosten & hoge verkoopopbrengst.

Probleem: fabrikant C – rijdt A danig in de wielen, want die moet op prijs gaan concurreren om zijn medicijnen verkocht te krijgen, maakt zo minder winst en kan dus zijn R&D niet terugverdienen. Gevolg: minder en tragere innovatie.

Dan is er nog categorie D: medicijn xyz, dat in Spanje verkocht wordt voor (hypothetisch) Eur 50 per potje van 50 pillen, maar in Nederland (van dezelfde fabrikant, uit dezelfde fabriek) ineens Eur 110 moet kosten. Rara? Parallel-importbedrijven proberen op buitenlandse markten, deze medicijnen (stiekem, want als de fabrikant er achter komt, legt hij de betreffende groothandel droog) te kopen, zorgen dat de verpakking voldoet aan Nederlandse wetgeving (o.m. taal) en slijten deze medicijnen aan Nederlandse groothandels, die er dan net weer even 5% meer marge op kunnen pakken. We noemen deze medicijnen ook wel “parallel”.

Al met al is de conventionele farmaceutische industrie zelf behoorlijk ziek. De dames en heren in de board rooms, reageren net als vele managers in soortgelijke markten die aan het einde van hun product-levenscyclus zitten: kosten besparen (meer omzet maken is iets voor ondernemers). Dat betekent, “kostenvoordelen realiseren” door “synergievoordelen te creëren”. Eind 2007 had ik  het al voorspeld (helaas typte ik toen nog geen blogs vol) maar de laatste maanden zijn de overnames inderdaad niet van de lucht: Pfizer neemt Wyeth over voor 68 mrd! Daar moeten een hoop pillen voor verkocht worden, want de beurskoers van Pfizer werkte niet heel erg mee om deze overname te betalen. Sanofi sluit een overname niet uit. “Merck to Buy Schering-Plough”, GlaxoSmithKline roert zich op overnamemarkt” etc. En dat allemaal in 4 maanden tijd.

Daar heeft niet alleen de industrie last van, maar ook de groothandel, zoals OPG, tegenwoordig heel hip “Mediq” omgedoopt. De beurskoers is er niet van onder de indruk (de koers komt van Eur 27 / aandeel). Een nieuwe naam en nieuwe winkelinrichting in alle Mediq-winkels is inderdaad iets van je een oud retailman als Marc van Gelder kunt verwachten. Helaas zal dat het tij niet meer weten te keren. Een pillenwinkel in een beschermde sector (met zeg 50 hardlopers) is toch wat anders dan een levensmiddelenwinkel met vele duizenden verschillende producten in een echte marktsituatie.. De koersen en winsten van farmabedrijven (zeker die van groothandel en apothekers) gaan de komende jaren omlaag! Dus put-opties kopen als u als net ingestapte jonge apotheker, nog iets van uw te dure investering in een door uw voorganger gloedvol geschetste toekomst, wilt afbetalen. Putopties, zijn een manier om de pijn te verzachten, niet de operationele winsten helaas. Een groothandel (en in steeds meer gevallen ook een retailer / apotheek) is iets van een ver verleden, toen er nog marktkolommen bestonden van fabrikant-exporteur-importeur-groothandel-retailer-eindgebruiker. Maar de consument van vandaag krijgt zijn producten <personalized> (Dell, Apple, Appstore, Levis) en is <on demand>. Ondertussen ontstaan er elders op de wereld op zijn zachts gezegd vervelende situaties, omdat de lokale bevolking niet aan (betaalbare) medicijnen kan geraken. Gaan farmaceuten slechts onder grote politieke en maatschappelijke druk akkoord met het tijdelijk opheffen van een patentrecht.

En ondertussen ontstaan er organisaties zoals OSDD (niet verwonderlijk) in India. Open Source Drug Development. Read my lips! Net zoals open source software, inmiddels het hele internet draagt, zo ontstaat er nu een open source hardware beweging, en die begint aan de wortels van vele sectoren te knagen. Mijn inschatting is dat dat een stuk sneller zal gaan dan de dames en heren boardmembers en hun bijbehorende investeerders daarop kunnen reageren (stel je voor dat je nog 68 mrd USD moet terugverdienen). De enige oplossing is de markt te vertragen met zo veel mogelijk patenten en rechtszaken daarover, wetgevers beïnvloeden, en paniek zaaien (de Mexicaanse griep is er nu een mooi voorbeeld van – dat door vele papegaai-journalisten wordt overgenomen zonder fatsoenlijk echte specialisten voor het voetlicht te zetten). En mocht er dan een leuk bio-tech farmaclubje bijna klaar zijn (als ze alleen al uitzicht hebben op een registratie in een zekere markt), gewoon overnemen en de pioniers met een flinke duit in het zakje bedanken voor hun noeste arbeid. Waarna, business as usual weer doorgaat. Of – zou moeten gaan?

Want de innovatie wordt open source. En dat betekent per definitie: geen patenten. Stel: ik maak (samen met vele anderen) een mooi medicijn, we testen de werkzaamheid daarvan gewoon op onze thuiscomputers (via internet verbonden), laten een fabrikant het medicijn maken (nieuwe variant ‘O’) en gaan daarna gewoon de standaard toelatingsprocedure in. Geheid dat er iemand is die die (dure) procedures zal betalen. En dan … moet de industrie, en haar gevolg naar een ander business model uitkijken. Tsja.

Deze maand staat in het Amerikaanse tech-magazine Wired, een heel aardig artikel over innovatie via <gaming>. Want eigenlijk is al dat laboratoriumwerk toch vooral heel veel empirisch werk. Sample nemen, mixen, testen, en kijken wat er gebeurt. Natuurlijk proces. Wachten. En weer opnieuw. Met Foldit bijvoorbeeld, kan dat ineens een stuk sneller, en nog beter op het laagst denkbare niveau van de medicijnontwikkeling: proteïnen! Want die dingen, dat zijn net puzzels, maar wel voor gevorderden. Met honderden miljarden combinatiemogelijkheden, is het echt wat anders een een doorsnee legpuzzel of <adventure game>. Helemaal leuk als een kind van 13, dat nou eenmaal lekker kan puzzelen, sneller en beter blijkt te zijn dan een team van wetenschappers.

Zo, nu weer fold.it tegen mijn zoon van 7 spelen.

Innovatie? Eerst met pensioen.

Op 31-mrt-09 zond huisarts Cees Dekker te Urk een publieke oproep tot burgerlijke ongehoorzaamheid de wereld in.

Hieronder mijn tevens openbare repliek:

 

Beste mijnheer Dekker,

Met alle respect hoor, maar het is inderdaad het beste om alvast met pensioen te gaan, zodat u de vooruitgang niet verder tegenhoudt. Kunt u de groene kaarten van uw patienten gaan tellen. Vast niet ten overvloede: u staat al geregistreerd in meer dan 250 systemen.

Wat ontzettend ouderwets om u zo te gedragen. Het zijn nl. veelal de zorgverleners zelf (artsen etc.) die het EPD tegenhouden onder het valse voorwendsel van privacyschendingen en zogenaamd “weinig extra waarde”. De data over iemands gezondheid, financiele sitiuatie, aankopen, kilometers gereden etc.etc. zijn maar van een persoon: de consument zelf! Dus als die consument besluit te zeggen tegen een door het CBP gecontroleerde organisatie (profit of non-profit of overheid): “ja, gebruikt u alstublieft mijn data maar, om te kijken of ik betere zorg kan ontvangen, zodat ik sneller beter ben”, dan is dat de keus van de individuele consument, en niet van een huisarts, en niet van een overheid. 

De consument. U maakt herrie over iets waar u niets over te zeggen heeft. Al mag u natuurlijk best een eigen mening  hebben.

In veel andere sectoren en markten worden dagelijks ervaringsdata gebruikt om nog betere producten en diensten te maken. Maar in de zorgsector kan dat schijnbaar niet. De Zorgverzekeraar weet nu ook alles al van uw patienten! Want u (hopelijk heeft u wel een HIS in uw praktijk) stuurt toch maar weer mooi aan het einde van de maand uw declaratiebestand naar de zorgverzekeraar. Daarin staat iig opgenomen: BSN of polisnummer [dus dan weet de verzekeraar wie het is], uw verrichtingscode [wat heeft u gedaan om die consument te helpen] en de ICPC-code [waarom heeft u dat gedaan], en de [datum] van de verrichting gaan mee in het declaratiebestand. Zelfs uit de verrichtingscode kan al afgeleid worden “wat” er met de consument aan de hand is…

Dus…. wie heeft het over privacy? U stuurt al die data zo maar door aan een niet-medicus! “Maar een bedrijfsarts kan dan ineens gaan meekijken”?  Ja, en die heeft zich ook een medisch geheim te houden. Tenzij u van mening bent dat economische invloeden sterker zijn dan het medisch geheim van de bedrijfsARTS, heeft u inderdaad gelijk.

 ”Maar de verzekeraar dan”? Tsja en omdat de verzekeraars goede ICT-beveiliging toepassen, en aan de CBP-bepalingen voldoen, mogen ze die data gebruiken. Want anders kunnen ze niet uw declaratie betalen, heeft u geen geld op de bank en kan de huur of hypotheek niet betaald worden. Maar wie die data nou nooit te zien krijgt? De consument zelf! De rekeningen gaan in het overgrote geval rechtstreeks naar de verzekeraar en de consument ziet niet eens [wat] er voor [welk bedrag] met hem/haar is gebeurd aan zorgconsumptie. De consument wordt letterlijk informatie onthouden. Zijn eigen informatie nota bene. Alles onder het mom van “daar weet u toch niets van af, ga maar rustig slapen – wij zorgen wel voor u”. Maar dat zal gaan veranderen, en als u wel nog even blijft, gaat ook u het meemaken: de consument (ook die in de zorg) gaat het heft in eigen handen nemen. De consument gaat op basis van ervaringen (die online, live en anoniem te raadplegen zijn) van andere soortgelijke consumenten, zijn arts uitkiezen. En omdat de zorg ieder jaar duurder wordt (“vergrijzing”, “betere zorg”, “preventie”, “inflatie”, “compensatie”, “lang consult voorkomt doorschieten naar 2e lijn” … tuurlijk!!) gaan er steeds meer verrichtingen uit het basispakket naar de aanvullende verzekeringen. De overheid kan het simpelweg niet meer alleen opbrengen. De premies voor die aanvullende verzekeringen gaan dan naar de private sector (consument of werkgever) en belanden dan in een markt-omgeving. En daar, in een normale markt, kijken mensen naar prijs en kwaliteit van de geleverde diensten en producten. Daarom is transaparantie (EPD) goed. Transparantie kan best anoniem zijn! Natuurlijk wil Ab Klink naar meer marktwerking. U bent naast een goede arts, ook economisch beïnvloed (de huur moet betaald en brood moet op de plank), dus zult u bij meer marktwerking uw best doen om een economisch optimum te bereiken. Getuige alleen al de sterke stijging van het aantal [lange consults] in 2008 (die declaratiecodes zijn beduidend meer waard dan een standaard consult, daar heb ik de NZA niet voor nodig). U hoort mij dit niet afkeuren. Ik vind het juist goed als er een DIRECT economisch motief is in een zorgtransactie. Maar dan wel aan beide zijden; arts en patiënt, leverancier en consument.

Stel je voor: Als consument kan IK zelf (of samen met een van mijn artsen) aangeven in een online tool welke arts (BIG-nummer) van [startdatum] tot [einddatum] [leesrecht] of [schrijfrecht] mag krijgen in [welk deel] van mijn dossier. Google kan het al. Microsoft doet het al.

Ik zou best online ergens willen inzien een kruistabelletje van ICPC-code en ATC-code van mijn huisarts vergeleken met alle andere huisartsen. U en de apotheker sturen in ieder geval de volgende data al de wereld in: 

POLIS_NR, DECLARATIE_NR, NOTA_NR, SCHADEREGEL_NR, RECEPT_NR, RECEPTVOLGNR, MAGISTRALE_RECEPTUUR, 
VOORGESCHREVEN_HOEVEELHEID, VOORGESCHREVEN_DOSERING, GEMIDDELDE_DAGDOSERING, DEELAFLEVERINGSCODE, 
INKOOPPRIJS, INKOOPPRIJS_VALUTA, TOEL_DECL_MIDDEL.

Als we nou POLIS_NR (en dus de referentie naar een natuurlijk persoon weghalen) – kunnen we vast leuke informatie maken voor consumenten! Anoniem!! Dit kan pas, als de artsen en verzekeraars die data geanonimiseerd vrijgeven. U heeft uw HIS al lang (neem ik aan), de data is al digitaal. We hoeven het alleen via het LIS aan elkaar te knopen. En nog leren accepteren dat het niet UW data is, maar van de consument, waarvoor u betaald krijgt (via een hele omweg – maar wel door die consument zelf) om die data zorgvuldig te acquireren, aggrereren en beheren.

Het moet maar eens afgelopen zijn, met die angstzaaierij! Word open. Meedoen of lekker met pensioen. Sans rancune.

Met hartelijke groet,

 

B Jaspers

Medicijnveiligheid, standaard aangeboden door uw apotheker

Deze week werd een nieuwsbericht verspreid dat Achmea samen met de KNMP een nieuwe service gaat starten; de medicatiecheck. Wat een verrassing was dat. Ik was al jaren in de veronderstelling dat mijn apotheker dat gewoon altijd al deed. Maar nee, zo bleek uit het nieuwsbericht, dit is een nieuwe en extra service van de innovatieve apotheker. Terwijl toch ook in de WGBO is vastgelegd dat de apotheker die controle volgens de wet gewoon moet verrichten?

In 2006 heeft de KNMP samen met alle apothekers van Nederland haar eigen norm opgesteld. De Nederlandse Apothekers Norm. In artikel 2.2 van die norm staat toch duidelijk vermeld dat ze al zorg voor dragen voor medicijnveiligheid. Want uw apotheker (die van mij in ieder geval wel) is waarschijnlijk lid van die KNMP en heeft zich dus te houden aan die zelf opgestelde kwaliteitsregels. Apothekers krijgen in Nederland een zogenaamde receptregelvergoeding betaald van uw verzekeraar. Die verzekeraar betaalt die vergoeding vanuit de verzekeringspremie die u uiteindelijk maandelijks betaalt. Die vergoeding stelt de apotheker in staat om zijn of haar beroep naar behoren uit te oefenen. Voor niets gaat de zon op, nietwaar?

Toch is Achmea er blijkbaar van overtuigd dat er een zekere (economische) meerwaarde gevonden kan worden in het bijbetalen voor een jaarlijkse controle bij consumenten die meer dan 5 medicijnen moeten gebruiken. Dat zijn er trouwens best veel in Nederland. En het is een zeer serieuze zaak, want ieder jaar sterven een paar duizend landgenoten door medicatiefouten. Dat zijn elke dag 10 doden. Daar horen we opvallend genoeg heel weinig over. Elke dag een Turkish airways-crash in de Nederlandse farmaceutische sector. De gemiddelde apotheek in Nederland is goed geautomatiseerd met een zogenaamd AIS (Apotheek Informatie Systeem). In die database staan al uw gegevens: adres, recepten, uitgeleverde medicatie, waar u verzekerd bent etc. Op zich zou het dus niet zo moeilijk moeten zijn om zo’n AIS zo in te richten dat iedere keer (niet eens per jaar) als er medicatie wordt uitgeleverd, er even een controle gedaan wordt op mogelijk vervelende interacties van medicatie.

Sterker nog, ik ging ervan uit dat het altijd al zo ging. Dilemma: ik ben verzekerd bij Achmea, en ik hoef gelukkig geen medicijnen te gebruiken (behoudens een griepje eens in de zoveel jaar). Maar mijn premie gaat straks wel deels naar die onnodige extra controle. Moet ik nu  switchen naar een apotheker die deze jaarcontrole niet doet (ik heb die controle toch niet nodig). Of moet ik naar een andere verzekeraar? 

Wat zou het mooi zijn als ik volgend jaar bij de samenstelling van mijn zorgpakket bij Achmea ook zelf de farmaceutische zorg kan samenstellen, net zoals ik me (met reeds drie gezonde zonen) niet meer hoef te verzekeren voor kraamzorg.

En de “Controle-Apotheek”? Daar fiets ik wel naar toe, als ik hem nodig heb!

Onderzoekers die afhankelijk zijn van de farmaceutische industrie ruïneren onze gezondheid

Volgende artikel is met toestemming van de auteur doorgeplaatst. Auteur: prof. dr. Trudy Dehue, RUG.

VOLLEDIGE TEKST:
Stel, u werkt als manager bij een groot farmaceutisch concern. Wat zou u doen in het volgende geval? U gaf onderzoekers de opdracht tot twee grootschalige internationale tests om de effectiviteit en veiligheid te onderzoeken van uw antidepressivum bij jongeren. Het middel is al een blockbuster onder volwassenen. Artsen schrijven het wel voor aan jongeren, maar dat gaat ‘off label’ want u hebt daarvoor geen licentie. Derhalve kunt u het niet als een medicijn voor jongeren adverteren, zodat u opdracht gaf tot die kostbare tests. Maar nu is er een vervelend probleem. Het lukte uw onderzoekers niet om de effectiviteit van het middel aan te tonen. In een van de twee tests waren de jongeren er met uw middel zelfs slechter aan toe. In de andere was er geen verschil met de placebogroep. En het nieuws is nog erger: naast allerlei nare bijwerkingen was er ook een verhoogd zelfmoordrisico in de groep die het echte middel slikte.
Wat nu? Meldt u de nieuwe onderzoeksuitkomsten ogenblikkelijk aan de bevoegde autoriteiten, omdat artsen uw medicijn immers al veel aan jongeren voorschrijven? Stelt u waarschuwende persberichten op voor medici en ouders, zodat de betrokken jongeren niet van adequate zorg verstoken blijven? De manager van de farmaceutische multinational GlaxoSmithKline besliste anders in dit waargebeurde verhaal. Het bedrijf had het antidepressivum Seroxat op jongeren laten onderzoeken in twee tests, uitgevoerd in elf landen. Dat leverde in 1998 de juist genoemde uitkomsten op. Deze bevestigden wat gebruikers vaker hadden gemeld: het komt voor dat iemand na het slikken van een SSRI (het type antidepressivum waartoe Seroxat behoort) zich plotseling met grote agressie keert tegen anderen of zichzelf. In plaats van de onderzoeksresultaten publiek te maken, besloot de verantwoordelijke manager ze deels in de doofpot te stoppen en deels als positieve resultaten te publiceren.
In een vertrouwelijk intern memo stelde ze dat de beide tests niet gemeld zouden worden bij de registratieautoriteiten omdat ze ‘niet robuust genoeg’ waren voor een licentieaanvraag. De ‘mogelijke negatieve commerciële effecten’ ervan moesten worden ‘geminimaliseerd’, omdat ‘het profiel van Seroxat niet mocht worden geschaad’. De test die geen grotere effectiviteit opleverde dan placebo, verdween in de doofpot. Over de andere test met een resultaat gelijk aan placebo liet ze een wetenschappelijk artikel schrijven met de conclusie dat Seroxat ‘over het algemeen goed te verdragen en effectief is bij adolescenten’ en dat er een paar ernstige gevallen waren van verhoogde ‘emotionele labiliteit’. Het lukte in 2001 om dat artikel gepubliceerd te krijgen in een wetenschappelijk tijdschrift. Het werd één van de meest geciteerde publicaties die het verstrekken van antidepressiva aan jongeren bepleit. Tot in 2007 werd het besproken als een test met gunstige resultaten voor Seroxat. Toch kwam GlaxoSmithKline er niet helemaal zonder kleerscheuren vanaf. Het memo lekte uit en zwerft nu op het internet.
Dit verhaal speelt vlakbij ons bed, want Nederlandse medici oriënteren zich op de internationale vakliteratuur bij het zoeken naar de beste behandeling voor hun patiënten. Het laat zien hoe zorgelijk het is dat de meeste geneesmiddelentests worden gedaan in opdracht van de fabrikanten zelf. Positieve uitkomsten zijn voor hen van levensbelang, want de waarde van hun aandelen kan zelfs dalen of stijgen alleen al met tussenuitslagen van de tests. De bedrijven houden vaker ernstige bijwerkingen verborgen, zoals blijkt uit het gegeven dat ze daar af en toe op worden betrapt.

Niet alleen het verborgen houden van bijwerkingen, maar ook het ongepubliceerd laten van tegenvallende effectiviteit is een aanzienlijk probleem. Dat werkt door tot in de spreekkamer van ook Nederlandse artsen. Als alleen succesvolle experimenten openbaar zijn, ontstaat bij behandelaars een te gunstig beeld. Onafhankelijk betaalde onderzoekers bieden hiertegen van tijd tot tijd tegenwicht. Regelmatig moeten ze eerst via de rechter afdwingen dat ze alle onderzoeken mogen inzien. Vervolgens kunnen ze berekenen dat het achterhouden van onwelgevallige testuitslagen de gemiddelde uitkomsten verfraait. Zo is er het artikel over verschillende merken antidepressiva, dat een onderzoeksteam onder leiding van Craig Whittington in 2004 publiceerde. Toen Whittington en zijn medewerkers ongepubliceerd gelaten experimenten met jongeren meenamen in hun berekeningen, woog het gemiddelde positieve effect niet meer op tegen de risico’s. Dat stuk verscheen in The Lancet en een redactioneel commentaar erbij sprak van ‘verwarring, manipulatie en falend beleid.’ Daarop reageerde een volgend redactioneel commentaar met ‘Het is meer dan gewoon een kwestie van verwarring, manipulatie en falend beleid. Het is een misdaad.’ Dat laatste mag juist zijn voor ons rechtsgevoel, maar in juridische zin klopt het niet. Nederlandse Kamerleden spraken daar onlangs nog vergeefs hun verontrusting over uit, toen staatssecretaris Bussemaker van VWS (PvdA) en minister Hirsch Ballin van Justitie (CDA) een meldingsplicht nodig noch mogelijk achtten. Het vervolg van het verhaal over GlaxoSmithKline en Seroxat voor jongeren, illustreert hoezeer daardoor de verplichting tot testen van geneesmiddelen een wassen neus is.
In oktober 2002 zond de BBC een programma uit getiteld Secrets of Seroxat. Terwijl sommige gebruikers vertelden baat te hebben bij het middel, rapporteerden velen over bijwerkingen, waaronder totaal onverwachte agressie en suïcidaliteit. Ook grote ellende bij stoppen met het gebruik komt veelvuldig voor. Kijkers overstelpten de BBC daarop met telefoontjes en e-mails, die vaak de klachten bevestigden. In een tweede uitzending waren de verhalen zo mogelijk nog schrijnender. De uitgenodigde vertegenwoordiger van GlaxoSmithKline zei echter dat dergelijke ‘anekdotische evidentie’ van weinig waarde is en beriep zich op uitkomsten van geneesmiddelentests. Een derde uitzending, over het memo van GlaxoSmithKline en wat ermee gebeurde, ontlokte een verzuchting aan Fiona Godlee, de hoofdredacteur van het British Medical Journal. Godlee schreef dat het hele verhaal ‘depressingly familiar’ is en voegde cynisch toe dat er niet snel iets zou gebeuren, want ‘the powerful industry lobby will make sure of that.’
De consequenties, of liever het gebrek daaraan, van het uitgelekte memo voor GlaxoSmithKline vormen de achtergrond van die uitspraak. De MHRA, het Britse equivalent van het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), startte een onderzoek naar de affaire.
Na bijna vijf jaar studie van een miljoen documenten kwam de uitslag. President-directeur Kent Woods van de MHRA schreef op 6 maart 2008 een brief aan president-directeur Jean-Pierre Garnier van GlaxoSmithKline. Hij deelde mee dat volgens de Britse landsadvocaten strafrechtelijke vervolging van het bedrijf niet mogelijk was. Moreel gezien had het bedrijf weliswaar een misdaad begaan, maar justitie kon daar verder niets aan doen. Woods voegde toe dat hij op een wetswijziging zou aandringen bij de Britse overheid. In een persbericht van de MHRA meldde hij hetzelfde. Daarin stond ook dat er een verhoogd zelfmoordrisico is bij Seroxatgebruik door beneden achttienjarigen, dat het middel bovendien bij hen niet effectief is en dat GlaxoSmithKline dit al langer wist, maar had achtergehouden.
We zijn nu ruim een jaar verder. Een juist verschenen artikel in het Journal of Medical Ethics neemt de hele affaire nog eens in ogenschouw. De sociologe Linsey McGoey, die er eerder op promoveerde, legt samen met de juriste Emily Jackson uit waarom GlaxoSmithKline niet te vervolgen was. Melding van bijwerkingen was alleen wettelijk verplicht als ze optreden ‘bij normaal gebruik’. Daar hadden de advocaten van GlaxoSmithKline zich bij de verdediging op kunnen beroepen, want het ging immers om ‘off label’ gebruik. Ook ging het om gebruik tijdens experimenten en daarvoor gold alleen een meldingsplicht van problemen als ze binnen het Verenigd Koninkrijk zelf werden uitgevoerd. McGoey en Jackson wijzen erop dat de MHRA dit ook had kunnen weten, zonder vijf jaar lang een miljoen documenten te bestuderen. Vervolgens komen ze met nog een ander idee. Ze signaleren dat een rechtszaak evengoed niet in het belang was van de MHRA.
De advocaten van GlaxoSmithKline zouden de bal zeker hebben teruggespeeld en op hun beurt documenten, notities en e-mails van de MHRA hebben doorgespit. De spraakmakende zaak zou aldus de onmacht van de MHRA hebben blootgelegd om goed te controleren. In feite is deze instantie partij in het geheel, stellen McGoey en Jackson. Met het jarenlange onderzoek kon zij haar reputatie van waakhond redden, maar eigenlijk had een derde partij dat moeten uitvoeren. Ze bespreken ook dat de Europese registratie-autoriteiten onder moeilijke omstandigheden werken. Uit behoefte aan deregulering bij de industrie is inmiddels namelijk wél wettelijk vastgelegd dat een registratie in de ene lidstaat van de EU automatisch een licentie inhoudt in de andere. Dat levert verminderde controle op gemaakte fouten, maar het heeft nog een effect. De inkomsten van de meeste registratie-autoriteiten komen van de licentie-aanvragen van de farmaceutische bedrijven. Dat geldt ook voor het Nederlandse CBG.
Zo leidde de deregulering er toe dat zelfs geneesmiddelenautoriteiten elkaars concurrenten werden bij het binnenhalen van opdrachten van de industrie.
Zonder de mogelijkheid tot strafrechtelijke vervolging bij het verhullen van onderzoeksgegevens, merken McGoey en Jackson terecht op, stelt ‘evidence-based medicine’ niets voor. Een belangrijke stap in de goede richting is dat er registers zijn geopend op internet, waar onderzoekers de start en de resultaten van een geneesmiddelentest kunnen melden. Als ze dat doen, kunnen tests in elk geval niet meer mysterieus verdwijnen. Maar dat wil nog lang niet zeggen dat alles nu goed is geregeld.
Het onafhankelijk gefinancierde onderzoek neemt steeds verder af. Zogeheten ‘commercial research organisations’ (CRO’s) zijn uitgegroeid tot geglobaliseerde beursgenoteerde miljoenenbedrijven, niet anders dan de farmaceutische bedrijven waarvoor ze werken. Naar een schatting uit 2003 deden zij toen al 64 procent van de tests, terwijl ook academische onderzoekers steeds meer voor de farmaceutische industrie zijn gaan werken. Deze onderzoekers zijn dus voor hun inkomsten afhankelijk van degenen die ze zouden moeten controleren. Slogans van CRO’s zoals ‘Helping to bring miracles to market sooner’ en ‘Supporting the successful outcomes of clinical investigations’ drukken uit dat ze hun opdrachtgevers vooral willen helpen. Het is niet alleen overbekend dat de commerciële onderzoeksbedrijven stelselmatig met gunstiger uitslagen komen dan onafhankelijk gefinancierd onderzoek, maar ook dat hun artikelen het meest in andere artikelen worden aangehaald. Zo ontstaat stapeling van hun impact. “Medische tijdschriften zijn een verlengstuk geworden van de marketingafdeling van de farmaceutische industrie”, zei de vorige hoofdredacteur van het British Medical Journal in 2005 dan ook. En zijn opvolgster Godlee wreef het er onlangs nog eens in: “Er is overweldigend veel bewijs dat betaling door de industrie de opzet en verslaggeving van geneesmiddelenonderzoek vertekent”. Ook de analyse van McGoey en Jackson maakt duidelijk dat er méér maatregelen nodig zijn dan alleen een meldingsplicht op straffe van criminele vervolging.
De kwestie kwam onlangs aan de orde in de Tweede Kamer, bij een schriftelijke behandeling van de Wet op het medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, die geëvalueerd en bijgesteld moet worden. Vooral de SP en de PvdA uitten zich er ongerust over dat de wet geen meldingsverplichting voor onderzoeksresultaten formuleert. Staatssecretaris Bussemaker en minister Hirsch Ballin antwoordden begin januari echter dat vrijwillige melding de voorkeur verdient. Daarvoor gaven zij drie argumenten. Ten eerste gaan ze ervan uit dat vrijwilligheid ‘een groter draagvlak creëert dan wettelijke verplichting’. Het tweede argument is dat we nu eenmaal in tijden van deregulering leven. En het derde is dat Nederland niet strenger kan zijn dan de EU, op straffe van niet meer mee mogen doen met ‘multicenter’ tests die zich in verschillende landen tegelijk voltrekken.
De nota stelt verder dat tot op heden de vrijwillige meldingen van de bedrijven flink achterblijven bij die van andere onderzoeksinstellingen. De belangrijkste verklaring is dat melding een kijkje in de keuken biedt voor concurrerende bedrijven, die zelf melding achterwege laten. Verplichte melding zou dat probleem opheffen, zoals de nota ook meldt, maar daar zijn dus de genoemde bezwaren tegen.
Alsof die bezwaren steekhoudend zijn. Dat we niet kunnen vertrouwen op het moreel vermogen van de industrie, constateerde de president-directeur van de MHRA met zoveel woorden. De belangrijke medische tijdschriften tonen al vele jaren hetzelfde aan met veel bewijsmateriaal. Er staat voor de bedrijven eenvoudig te veel op het spel als de uitslagen binnen zijn voor een medicijn. Ze hebben er tonnen in geïnvesteerd en hopen er nog meer tonnen mee te gaan verdienen. Men moet het de kat niet aandoen hem op het spek te binden. We leven bovendien bepaald niet in tijden van deregulering als het om de vrijheid van individuele burgers gaat. De wettelijke mogelijkheid van dwangbehandeling met psychofarmaca wordt bijvoorbeeld uitgebreid. ‘Tijden van deregulering’ kan ook nooit een argument zijn om noodzakelijke regels achterwege te laten.
Dat Nederland niet meer mee zou kunnen doen aan ‘multicenter’ tests (en sowieso zou worden gemeden door commerciële onderzoeksbedrijven) is vooral schadelijk voor de positie van het onderzoeksbedrijfsleven op de clinical trial markt zoals het heet in het jargon. Het zou immoreel zijn om te profiteren van in het buitenland uitgevoerde tests. Maar in feite doen we dat al, want het meeste geneesmiddelenonderzoek vindt plaats in arme landen. Het mijden van Nederland is dus alleen maar meer reden om de meldingsplicht vast in te voeren en om het hardst te bepleiten bij de EU. Daarnaast zijn extra maatregelen nodig.

De VS zijn met de meldingsplicht van onderzoeksresultaten een flinke stap verdergegaan dan de EU. Onder de FDA Amendment Act 801 zijn de bedrijven vanaf september 2008 verplicht om hun onderzoeksuitkomsten publiek te maken. En vanaf januari 2009 geldt dat eveneens voor gegevens met betrekking tot veiligheid. GlaxoSmithKline kocht in de VS vervolging af voor het achterhouden van negatieve gegevens over Seroxat/Paxil, blijkend uit weer andere verborgen gegevens. Dat is het bedrijf op hoge bedragen komen te staan. Concurrent Lilly betaalde in januari 2009 de hoogste afkoopsom ooit (1,415 miljard dollar, ruim 1 miljard euro) nadat klokkenluiders uit het bedrijf een zaak naar buiten hadden gebracht. Lilly heeft zijn antipsychoticum Zyprexa jarenlang intensief gepromoot voor off-labelbehandeling van bejaarden tegen dementie, depressie, slapeloosheid en wat dies meer zij, in de wetenschap bovendien van diabetes als bijwerking van dit zware medicijn.
De verenigde redacteuren van de gezaghebbende PloS medische tijdschriften plaatsten in juli 2008 een instemmende reactie op de FDA Amendment Act 801. Onder de kop Next Stop voegden ze echter meteen een paar fikse waarschuwingen toe. Openbaar gemaakte resultaten kunnen nog steeds frauduleus tot stand zijn gekomen, zonder dat dit goed te controleren valt. Sterker nog: als er al te weinig onafhankelijk geld is voor het uitvoeren van de tests, wie zijn dan degenen die de openbaar gemaakte resultaten gaan analyseren en adverteren? Zullen deze uitkomsten niet worden misbruikt voor nog meer ongerechtvaardigde reclame? De openbare registers maken het des te meer noodzakelijk dat er onderzoekers zijn, die voor hun inkomsten niet rechtstreeks afhankelijk zijn van de farmaceutische industrie.