Farmafit

23-jun-09 mocht ik bijzitten bij een farmadebat in Huizen. Mooie zaal, goed georganiseerd door Gerhard Bruggink die hele series van die bijeenkomsten rondom farmacie organiseert. Het thema vandaag was ‘Functionele aanspraak farmacie: een veelkoppig monster?’. [Functionele aanspraak] (FA) staat tegenover het begrip van [functionele bekostiging] (FB). Dat laatste is een nieuwe vorm van keten-dbc’s (die nog gemaakt moeten worden) met als doel de keten van (sequentiële of parallelle) zorgdiensten en -producten onder te brengen in een pakketje, dat aangeboden gaat worden door (nog op te richten) rechtspersonen met als doel een overzichtelijker zorglandschap. Een ziekte = een oplossing = een prijs.

Laat me wat overwegingen met u delen:
* we hebben in dit land dbc’s bedacht, een mooie lijst van coderingen die staan voor zorgdiensten. Op basis van een [dbc] mag een [zorgaanbieder] een bepaalde [prijs] voor een [dienst] declareren bij een [zorgverzekeraar]. In het geval van de functionele bekostiging (FB) zullen er [keten-dbc's] (kdc) ontwikkeld moeten worden. U heeft Diabetes, even checken…. ja dat is kdc#145a… is Eur 1823 per jaar (fictief bedrag) voor alle [standaard zorg]. Standaard?

* De standaard. Dat is “goede zorg”. Wat is “goed”? Uuhm… nou ja dat je doorleeft en zelf goed let op je eet-, beweegpatroon? Want dat is wel je eigen verantwoordelijkheid! En natuurlijk moet de zorg geleverd worden conform de Diabetes-zorgstandaard (heel mooi consumer-driven initiatief overigens).

* De functionele bekostiging kent een antagonist: de [functionele aanspraak]. Dat houdt zoveel in als, als ik het als consument echt nodig heb (en dat vind mijn arts ook – want die kent daaraan het labeltje “medische noodzaak” toe) dan heb ik er gewoon recht op, en krijg ik het betaald ook. De CG-Raad vond gisteren dat er “nog wel wat licht zat tussen de definitie van functionele bekostiging en aanspraak”, en dus moet daarover alvast doorgepraat worden. Laat het nou net de bedoeling zijn om daar wat licht tussen te laten schijnen. Dat licht noemt men ook wel “eigen verantwoordelijkheid”. Maar ja, hoe meet je die nou weer op [outcome]? Want we moeten niet meten op [input] (wat heb je geconsumeerd en wat kost dat allemaal), maar op [outcome]. En wat kan ik er als consument nou aan doen, als ik ziek word? Sterker nog, wat kan mijn ZV er aan doen, dat ik er een verkeerde leefstijl op na hou?

* De FB wordt straks, zo is het plan, geleverd door zogenaamde zorggroepen (ZG). Dat zijn in een B.V., N.V., stichting of anderszins gegoten maatschap (in ieder geval een juridische entiteit bij de KvK geregistreerd) van samenwerkende, anders zelfstandige (met hun eigen B.V. of eenmanszaak) zorgaanbieders. Bijvoorbeeld hier (opsomming kort gehouden omwille van duidelijkheid): huisarts, fysiotherapeut, internist, en wellicht straks ook de apotheker. Deze ZG’s worden de onderhandelingspartner voor de zorgverzekeraars (ZV).

* De partners / aandeelhouders / zorgaanbieders in de ZG gaan intern onderhandelen over hun omzet-aandeel. “Als jij nou twee keer per jaar een telefonisch consult doet i.p.v. een fysiek huisbezoek is dat …. dan lever ik wel de generieke medicijnen uit… en doen we een abo’tje van maximaal 3 keer op de fysio”. “Uh.. nou nee, want ik doe nu gemiddeld al 4 consulten per diabeet per jaar?!”.”Ok, dan doe jij 2 fysieke consulten, en 2 telefonische”. “… ok, dat is dan Eur 845 / jaar, + admin.kosten + huisvesting + personeel = 1867 euro’ ! Sh… Nog een keer. “Ja maar jongens, wacht eens even – ik stuur dan 14% van de klanten gewoon door naar het ziekenhuis, wegens medische noodzaak! ” Aah, goed idee! – ok, dan pakken we toch nog Eur 135 per klant”. Keer 3400 koppen … ja, dat is wel mooi toch?  ”ja, maar dan wil ik wel een kick back vanuit jullie maatschap in 2011. Geïndexeerd!”

* De ZV schrijft voor het gebied Amsterdam een tender uit voor “goede diabeteszorg”. Er zijn 12 ZG’s die inschrijven en die gaan allemaal akkoord met het laagst onderhandelde tarief van Eur 1795 per jaar voor “goede diabeteszorg”.

* Gedurende het jaar blijkt dat de zorgconsument-met-diabetes-die-verzekerd-is-bij-de-ZV en dus bij een van de beste ZG’s-van Amsterdam is ingedeeld niet helemaal lekker te reageren op zijn medicatie, wat last krijgt van zijn voeten… Een nieuwe kwartaal-voorraad medicijnen is net uitgeleverd – maar de huisarts schrijft toch een ander medicijn voor, want hij heeft toch de eed van Hippocrates afgelegd en wil de beste zorg bieden aan zijn klant. Budgetoverschrijding… De fysio wordt terug-geroepen… nog minder besteedbaar budget in de ZG! Help! Is dat ondernemersrisico voor de ZG-B.V.? Of gaat de rekening wegens “medische noodzaak” toch naar de ZV toe?

We hebben in dit land honderden systemen om zorg te standaardiseren, homogeniseren, extraheren, abstraheren en te specialiseren. Het wordt er allemaal niet overzichtelijker op. Standaarden en richtlijnen worden gemaakt om er later weer van af te wijken. Discussies over de suprematie van het ene of het andere systeem zijn aan de orde van de dag. We hebben al: dbc’s, het vereveningssysteem voor de ZV’s.  We hebben de AWBZ, de ZW, CQ-index, benchmark-systemen, CAK-index, IB-aftrekposten bijzondere zorgkosten, claw backs etc.etc. Nu nog eentje er bij?! Och arme de ZV’s die dit straks allemaal weer moeten inpassen in hun automatiseringssystemen. Hieperdepiep hoera voor de automatiseerders die er weer wat tegenaan mogen programmeren. Als de FB gepareerd gaat worden door de FA, met een klein beetje licht ertussen, is het dan allemaal wel de moeite waard? Henk Eleveld, adviserend apotheker van Menzis en panellid gisteren, pleitte terecht, voor meer aandacht voor preventie, ziet toewijzingsproblemen bij co-morbiditeit (moet ik dan naar 3 verschillende ZG’s?) en vreest de administratieve last die de FB met zich meebrengt. En ook de snelheid waarmee alles opgetuigd moet worden!

———–

De economie is een sociale wetenschap. Een veel gebruikte modus om tot een voor de consument passend (medisch-) economisch optimum te komen is prijs en kwaliteit. Beide onderdelen in deze alledaagse afweging worden de consument structureel onthouden in de zorg-economie. Hij (de consument die direct en indirect toch de premies betaalt) weet niet wat iets kost, en hij kan nergens toegankelijk (website) zien wat andere (soortgelijke) zorgconsumenten nou precies vinden van de zorgaanbieder (arts, ziekenhuis, ZG etc.) of het zorgproduct (medicijnen, hulpmiddelen etc.). “Quality is a happy customer”, hing vroeger aan de magazijnmuren van mijn oude bedrijf. Want een gelukkige klant komt terug, en dat is precies wat een ondernemer wil. Maar een (chronische) ZORGconsument “die komt toch wel terug”. So, who cares?

De functionele bekostiging komt naast ! de normale zorgconsumptie-vergoedingen-systematiek te staan. Dus het draagt wel bij aan de keuzevrijheid van de consument, maar of die daar nou gebruik van gaat maken (opgesloten in een ZG), als hij ook vrij mag kiezen? De kosten in de zorg zullen de komende jaren schrikbarend stijgen. Die volumegroei wordt veroorzaakt door de vergrijzing en door duurdere behandelingen. Ergens zal de wal het schip keren, ergens zal de overheid niet alles meer kunnen betalen. Dat betekent dat het basispakket vanzelf gaat verschralen en meer zorg naar de aanvullende verzekeringspakketten zal gaan. Dat brengt een belangrijk deel van de kosten direct  bij of de werknemer of zijn werkgever. En laat die werkgever nou prima kunnen onderhandelen over prijs en kwaliteit! Maar als de kosten voor zorg gewoon doorstijgen, zullen die kosten ook door de werkgever terugverdiend moeten worden > en dat maakt de Nederlandse producten weer duurder ten opzichte van de internationale competitie. Zo was in 2002 een GM-auto USD1350 duurder dan een Toyota-auto. De rest van het verhaal kent u.

Het wordt tijd voor een andere systematiek voor de ZV en overheid: maak van uw klant uw inkoper! Informeer hem transparant, online over wie de beste tandarts voor tweevlaksvullingen is in Maastricht en 5 kilometer daarbuiten, <ge-rate> door diezelfde consumenten in combinatie met prijs-, wachttijd-, pijnbestrijdings-, CQ en andere indicatoren! Maak van uw klant uw inkoper! En beloon hem voor het vinden van de beste kwaliteit met een lagere premie of een bonus of iets anders. Dan heeft u echt consumer-driven healthcare En uw klant wordt blij. En dat is pas echte winst, want een blije klant…

De Japanse provider NTT Docomo heeft op een elektronicabeurs een prototype getoond van een telefoon waarvan de hardware met modules uitbreidbaar is. Het toestel kan onder meer worden voorzien van een bloedanalyseapparaat en een fluit. Heel handig bijvoorbeeld voor diabetici.

NTT Docomo toonde het toestel op de JPCA-beurs in Tokio. Het gaat om een telefoon met alleen basisfuncties, die door middel van de uitbreidingen van diverse extra functies kan worden voorzien. De gedachte daarachter is dat veel gebruikers sommige functionaliteit die nu vaak standaard op toestellen aanwezig is, helemaal niet nodig hebben.

De provider, een van de grootste van Japan, presenteerde een prototype dat vooralsnog van drie verschillende uitbreidingen kan worden voorzien. De eerste uitbreiding is een bloedtester, die iemands bloed kan analyseren en de uitslagen naar een arts kan doorsturen. De tweede is een e-bookreader, die als boekrol is vormgegeven. De derde is een fluit, waarvan de geluiden via internet kunnen worden doorgestuurd; op deze manier zouden gebruikers op afstand muziek met elkaar kunnen maken.

De provider, die ook onder eigen naam toestellen op de markt brengt, gaf zijn r&d-afdelingen opdracht om na te denken over hoe telefoons er over zes jaar uit zullen zien. Het prototype dat het resultaat van dit onderzoek is, komt voorlopig nog niet op de markt: de provider wil eerst samenwerkingsverbanden met derden sluiten voor de productie van de uitbreidingen.

Vorig jaar schreef ik hier al over in de Concept Sheet, maar de technologische en ambtelijke molens draaien helaas niet zo snel. Dat het er aan gaat komen, is wel zeker. Dat de techynologie <open source> wordt aangeboden en daarom sneller en goedkoper beschikbaar zal komen is ook geen vraag meer. De vraag is, wanneer het op de markt komt.

De mobiele telefoon is de perfecte communicatie-hub voor een PAN (Personal Area Netwerk). Een PAN kan vele verschillende sensoren bevatten die zaken voor ons in de gaten houden en bij naderend onheil ons waarschuwen, maar bijvoorbeeld de meetdata (na consument toestemming) ook kunnen doorsturen naar een online database, waar de database zelf de beslissing maakt of er ingegrepen dient te worden door bijvoorbeeld een arts of dat de meetwaarden binnen de (door vele artsen op basis van empirische data vastgestelde- ) bandbreedte blijven.

Er zullen dus apparaatjes gemaakt worden die hun data via de mobiele telefoon zullen gaan rapporteren aan de buitenwereld. De (interpretatie-) functie van een arts zal worden overgenomen door databases die 24/7 beslissingen kunnen nemen, nooit moe zijn, en die op basis van steeds meer beschikbare (anonieme) meetdata van andere consumenten steeds slimmer wordt. Want een diabeet in Frankrijk is echt niet anders dan in Nederland of Engeland. Dus waarom zouden we ons beperken tot nationale datasets & onderzoeken als we gratis die geanonomiseerde data kunnen gebruiken?

Die <Personal Health Agents> zullen de transparantie van de zorgkwaliteit doen vergroten, de economisch toegevoegde waarde van artsen verplaatsen naar fysieke handelingen (opereren) in plaats van data-interpretatie en ze zullen de zorgdiensten arbeidsextensiever maken – wat hard nodig is met een vergrijzende bevolking.

We zijn er al een jaar of 15 mee bezig in dit land, het praten over het EPD, ofwel het Electronische Patienten Dossier. Het is namelijk wel zo handig om in een goed georganiseerde administratie <live> te kunnen zien wat iemand mankeert, welke medicijnen gebruikt worden etc. Zeker in geval van calamiteiten. Er gaan per dag 10 mensen in Nederland dood aan het verkeerd gebruik van medicijnen. En er zijn vele duizenden vermijdbare ziekenhuisopnames, als we met z’n allen de juiste medicatie zouden voorschrijven.

In de kern is er de afgelopen 20 jaar  (sinds de opkomst van de PC en er tienduizenden van die dingen neergezet) een lappendeken van verschillende systemen over het land (de wereld) gelegd. Die systemen zijn onderverdeeld naar toepassingsgebieden: FIS staat voor Fysiotherapie Informatie Systeem, HIS staat voor Huisarts – - , AIS voor apotheek – -, ZIS voor ziekenhuis – -, PIS voor patient – -, VIS voor verzekerden – -, TIS voor de tandarts, SIS voor de specialisten, MIS voor de manuele therapeut. Al die IS’en samen noemen we ook wel XIS waarbij X de grote grote onbekende is.

Een paar jaar geleden al werd onderkend dat het vervelende van al die XIS’en is dat ze allemaal op lokale hard disks draaien bij de betreffende zorgproducent. Net zoals u niet wilt dat uw buurman via uw open Wifi bij u op de harddisk kan meekijken, zo wil een zorgprofessional dat ook niet (privacy-verantwoordelijkheden). Dus stel u bent zorgconsument en moet (onverhoopt) bij alle voorgaande zorgprofessionals langs voor uw behandeling, dat “bestaat” u in al die verschillende systemen, uw data (naam, adres, woonplaats, waar verzekerd, welk polisnummer, telefoonnnummer etc.) staat op al die verschillende hard disks. Stel dat u verhuist… inderdaad… in alle systemen apart aanpassen. Da’s niet handig. Dus bedacht men in het bedrijfsleven OZIS. Deze door leveranciers van systemen gestarte datastandaard (“voornaam” mag maximaal 50 alfanumerieke karakters hebben, “leeftijd” beschrijven we als dd-mm-jjjj etc) maakte in ieder geval al wat goed. HL7 is een meer internationaal georienteerde datastandaard, maar weer net wat anders. Zo zijn er ook weer (waar niet) tientallen verschillende (soorten) datastandaarden.

Er zijn twee grote dataproducenten / dataverwerkers in de zorg: de zorgprofessional en de verzekeraars. De eerste groep van enkele tienduizenden harddisks en honderden systemen heeft vooral medische data van u. De verzekeraars (in wezen 4 bedrijven in dit land) hebben (quasi-)medische en financiele data over u. De eigendomsvraag hoef ik niet opnieuw te behandelen; die data is van de consument, van u. Maar er is hier een verschil tussen hebben en krijgen. En krijgen op manier waarmee u zich als consument beter kunt informeren dan u nu kunt. Ooit geprobeerd om van uw verzekeraar een Excelsheet te krijgen met uw medicijnverbruik van de afgelopen 2 jaar?

Een belangrijke 3e dataproducent moet in mijn optiek de consument zijn, die via een open source (dus goed beveiligd), met een open data standaard, zelf data toevoegt aan zijn medische dossier. De consument typt bijvoorbeeld aan het einde van de dag even zijn bloedwaardes in. Of nog beter, hij heeft een metertje aan zijn lichaam, die dat voor hem meet, en de meetdata automatisch post naar een centrale database, goed beveiligd etc.etc.. Via die database kan de consument zijn eigen meetwaarden en medicijngebruik live en anoniem benchmarken ten opzichte van zijn <peers>; “wat schrijft mijn arts nou eigenlijk voor aan andere mannen van 38 jaar met deze bloedwaarden, en mijn aandoening?”. Een site die dat goed door heeft is het Amerikaanse Patientslikeme die gratis een soort zelfmanagementtool ter beschikking stelt aan consumenten met bepaalde aandoeningen. Zo’n site in Nederland zal nog wel even op zich laten wachten, want deze Amerikaanse versie is helaas niet <open source>, en dus vrij toepasbaar door velen.

Google en Microsoft zien medische data in toenemende mate als een interessante datacollectie en dus bieden zij ook gratis hun systemen aan, aan met name Amerikaanse consumenten. Het opmerkelijke is dat consumenten die anoniem, en online aan zelfmanagement doen, en zichzelf kunnen benchmarken, zich beter gaan voelen en de benchmark-resultaten gebruiken voor een betere kwaliteit van leven. Cijfers liegen niet – dus liever een benchmark met 1200 andere diabetici waar ik zelf als patient alles anoniem kan inzien, dan 1 arts die mijn medicijnen bepaalt.

In Nederland gaat “het EPD” er komen. Minister Klink en zijn ambtenaren hebben gelukkig wat doorgeduwd om de zorgprofessionals zo ver te krijgen dat ze data met elkaar willen uitwisselen. We beginnen in de eerstelijns zorg: huisartsen en apothekers. En wat van mijn data wisselen die twee professionals straks met elkaar (hun XIS’en) uit?

Uit de serie huisarts: [datum bezoek], [omschrijving van uw klacht], [voorstel behandeling]
Uit de serie apotheker: [datum recept], [medicijnnaam]

Die [data-elementen] worden door uw zorgprofessional wel handmatig via zijn HIS en AIS ingetypt, zodat men er zeker wat extra handelingen aan heeft en men er dus ook (natuurlijk) extra voor beloond kan worden. En dat terwijl er veel meer voor u als consument relevante data beschikbaar is in die XIS’en. “Maar de beroepsgroepen hebben na ampel beraad (een jaar of 4) besloten dat zij juist slechts deze data wensen uit te wisselen en dus ter beschikking kunnen stellen aan de consument”. Mind you; 7 data-elementen!!

En het mooie is, via een speciaal gemaakte heuse online portal mag u (nadat u zich met uw Digid heeft aangemeld) ook al die interessante data zien! Is dat nou niet te gek?! En u mag ook zelf aangeven of er andere zorgprofessionals bij deze data mogen komen! Zodat als u in hoge nood (u kunt om wat voor reden niet meer communiceren) per brancard een eerste hulp post wordt binnengereden, de broeder in ieder geval via het online EPD kan inzien dat u 11 weken geleden voor uw in het zwembad opgelopen eczeem-tenen een zalfje bij de apotheker hebt gehaald.

Wat nu? In HongKong hebben ze al jaren een EPD voor alle inwoners. Werkt! Bespaart geld. Is dit niet weer een voorbeeld van het “not invented here”-syndroom? Net zoals bijvoorbeel de OV-chip card, of tourniquettes in trein- en metrostations! Wij beginnen in Nederland gewoon van voren af aan, want bij ons beschrijf je een consument toch echt anders dan in Frankrijk, dan in Hong Kong en zeker anders dan in Canada! Hollanders zijn echt andere mensen.

Oplossing: overheid haak aan bij een open datastandaard ! Anders verliest u de grip op die data en dus direct grip op de sector, waar u zoveel geld in stopt. Google en Microsoft staan al klaar om het wel even voor u te regelen!

Open up! Laat de data vrij stromen vanuit al die rare harddisks. Hou op met discussieren en laat leveranciers van systemen zich conformeren aan de open datastandaard.

In reactie op de blogentry van Joep Schrijvers de volgende overweging:

===========

Geachte heer Schrijvers,

Chapeau! Wanneer beginnen we? Maar… in plaats van alleen de slechterikken op een lijst te zetten, zou het zo interessant zijn voor de zorgconsumenten zelf, om ook een lijstje online te kunnen raadplegen met inhoudelijke informatie over GOEDE zorgproducenten (o.m. artsen, fysiotherapeuten en ziekenhuizen).

Als ‘het veld’ nu eens wat databases zou opengooien en geanonimiseerde data ter beschikking zou stellen aan de consument, dan maakt die zelf zijn eigen keuze voor een ziekenhuis of huisarts op basis van prijs en kwaliteit. Ja hoor, nog even en u publiceert ook een prijslijst op uw website – want het basispakket wordt begrijpelijkerwijs uitgekleed (de overheid kan het simpelweg niet meer financieren en dus gaat die rekening naar de private sector waar een paar jaar later de werkgevers en de werknemers op hun beurt gaan stoeien over wie dan de rekening gaat oppakken), en veel zorgdiensten en

-producten zullen via een hellend-vlak-debat in de 2e kamer de komenden jaren overgeheveld worden naar ‘aanvullende verzekeringspaketten’, en dat maakt dat er eindelijk een direct economisch motief komt te liggen bij een zorgconsument.

Juist dat economisch motief (kwaliteit van leverancier, product, dienst, prijs, rating op een lijstje, social recommendations a la Linkedin etc.etc.) zullen de consument van een mak zorg consumerend schaap dat zich overal heen laat sturen, vermaken tot een kritische zorgconsument.

Dus pas al de artsen, verzekeraars en overheid fatsoenlijk data ter beschikking stellen zodat die consument zelf !! kan bepalen wie goed en slecht is, zullen er Goede Lijstjes ontstaan. Maar zo lang zorgproducenten onder het valse voorwendsel van ‘privacy’ geen enkele bit aan data afstaan uit hun HIS, FIS, ZIS, AIS, xIS – zo lang zal er aan het hele stelsel niets veranderen dan een % erbij en een euro’tje eraf. Ik wil als consument best wel weten hoe het voorschrijfgedrag van mijn huisarts (ICPC-code & RVG-code) zich verhoudt tot het voorschrijfgedrag van alle andere huisartsen die medicijnen voorschrijven aan [man], [35-40 jaar], [aandoening=diabetes], [leefstijl=actief], [bmi=26]. Om maar een voorbeeld te noemen.

De komende jaren zal een ‘war for data’ ontstaan – want juist data is de grondstof voor informatie. En inderdaad ‘evidence based’ medicine is de enige juiste weg voorwaarts. Dus waarom dan niet een bak anonieme transactiedata aan de consument ter beschikking stellen zodat die zelf (geholpen door een website met een statistische accordering t.a.v., betrouwbaarheid en zekerheid van conclusies, gemiddelden en SD’s) ‘evidence’ kunnen vergaren?! Top. Technisch kunnen we het vanmiddag nog doen. Organisatorisch moeten we wachten op de eerste zorgproducenten (huisartsen, apothekers bijv.) die hun data ter beschikking willen stellen aan het publiek, en niet aan een of andere prof. in een achteraf-stichting-werkgroep-overlegorgaan dat 2 jaar na kalenderjaar een hoog abstract rapport voltypt en op een omgezaagde boom door het land heenstuurt naar een groep van intimi die enkel de managementsamenvatting lezen en dan overgaan tot de orde van de dag…

Maar goed, we hebben maar een huisarts nodig die mee wil werken – en dan maken we daar samen een beginnetje mee. Als u er eentje vindt (apotheker is ook goed) – laat het me snel weten!